颅鼻沟通瘤累及范围广泛，手术比较困难。手术只适应于良性肿瘤及范围较局限的恶性肿瘤，对范围广泛的恶性肿瘤一般不考虑手术而采用放射治疗。此区域肿瘤可单纯经颅底入路，也可耳鼻喉科、眼科、颌面外科协助经颅、经面联合入路。经颅底入路的优点是不需在面部作切口，而且显露范围大，可切除侵及筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤。术中还可根据需要而打开视神经管、眶上裂，以及圆孔和卵圆孔，游离、松解其中的神经。可进行颅底重建，使术后脑脊液漏、脑膜脑膨出等并发症减少或消除。手术采用气管插管全麻，取仰卧位。术中进行过度换气、静滴甘露醇、腰蛛网膜下腔引流以降低颅内压，以利于额叶向后牵开。首先显露颅前窝底，作冠状皮瓣，注意保护眶上神经和动脉。翻皮瓣时要保留较多的帽状腱膜下层组织，骨膜层切开要尽量靠后，以便颅底重建时能够使用较宽阔的骨膜层组织。作双额游离骨瓣，前缘尽量靠近眶上缘，处理好开放的额窦。分离、抬起颅前窝底硬脑膜，直至蝶骨嵴和蝶骨平台后部。分离肿瘤与硬脑膜之间的粘连，若肿瘤已侵入硬脑膜内，则应从硬脑膜内处理。硬脑膜有破损者要设法缝合或修补。其次，切除肿瘤，对于累及筛窦的肿瘤，容易打开筛板，以取瘤钳切除，肿瘤周围无重要结构；若肿瘤累及蝶骨，要用微型磨钻切除部分眶顶、蝶骨平台，直至眶上裂和视神经管。在两侧视神经间切除肿瘤。一般先作瘤内切除，再将残余肿瘤连同周围骨组织一并切除，直至鼻腔所放置的纱条处。颅底重建非常重要，颅底重建在中线部位可防止脑膜膨出，在侧方可防止眼球内陷或搏动性眼球突出。若颅前窝底缺损较小，只要硬脑膜修复严密，并在其下方铺一层额骨瓣即可，无需作骨性颅底重建。对缺损较大者则应重建，重建材料可取额骨内板、颞骨磷部或自体髂骨。植骨时应将松质骨面向下，重建颅底时要确保骨片不挤压视神经。蝶骨大翼和颅中窝前部缺损无需重建。为进一步加强颅底，并有利于移植骨成活，将开颅时形成骨膜瓣翻向颅底，铺在移植骨上，其后缘与蝶骨嵴硬膜缝合。颅底放置引流后，常规关颅，缝合头皮，填塞鼻腔。眼球用纱布覆盖，适当加压包扎。对于巨大颅鼻沟通瘤，可采用经颅、经面联合入路，我们一组巨大颅鼻沟通瘤切除，均由颌面外科医师与本科医师共同操作，采用冠状或半冠状入路，经硬脑膜内或外接触肿瘤。若需要则采用颅面联合入路，首先开颅暴露并切除肿瘤的颅内部分，然后在面部作Weber-Fergusson切口，切除肿瘤，并修补破损的硬脑膜与颅底重建。当颅内和面部显露完成并切除肿瘤主体时，残存部分从颅内向下推起，经面部切口牵拉下肿瘤。

     对于颈静脉孔区颅内外沟通瘤瘤，可采用颞下—耳前颞下窝入路、颞下窝入路、眶颧颞下窝入路、腮腺入路、中颅窝入路、迷路入路和耳蜗入路、颞下—颞下窝—额下颅底入路等。其中颞下—颞下窝—额下颅底入路更适用于这类肿瘤。以下简介颞下—颞下窝—额下颅底入路。

     采用气管插管全麻，病人仰卧，头稍抬高，略后仰。作额部冠状头皮切口，切口线的中点至少应在鼻根上方15cra，同侧切口下端经耳前下延至颈部。头皮和骨膜与额骨和颞筋膜分离后翻向前下方，显露双侧眶上缘和额鼻缝。在浅筋膜层分离面部和颈部皮肤，翻向前方。在茎乳孔找到面神经主干，在面部分离其上部分支，将包含有面神经及其分支的腮腺与深面的颞肌和咬肌筋膜分开。确定颧骨、颧颌缝、眶外缘和双侧眶上缘。在颈部显露颈总、颈外和颈内动脉。用一带绕过颈内动脉，以便必要时抽紧控制。将颞肌及其筋膜从颞骨鳞部剥离后翻向下方。作双额和患侧颞部骨瓣开颅。如果中线部位无需过多显露，也可作单侧额颞骨瓣。处理好可能开放的双侧或单侧额窦。自腰穿置管放出30一50mi脑脊液。分离前颅窝硬脑膜直至其后界，咬除鸡冠。筛板处硬脑膜分离较困难，若破损，即缝合。在硬脑膜外用自持牵开器抬起额叶。在眶上缘后磨开眶顶，将患侧眶骨膜与眶顶、眶内侧壁、眶外侧壁分开。对侧眶骨膜只需与眶顶、眶内侧壁上部分开。用咬骨钳咬除双侧眶顶的残留部分和患侧大部分眶外侧壁。如果必须显露岩骨段颈内动脉的垂直部和上颈段颈内动脉，就应将下颌髁移位。为此，需切断茎突下颌韧带和蝶下颌韧带，切开颞颌关节囊，切断翼肌在下颌骨颈的附着处。但对大多数肿瘤，仅需显露岩骨段颈内动脉的水平部，因此不必作下颌髁移位。按下颌髁移位与否，经过颞颌关节或在其前方锯断颞骨颧突。再作下列骨切开：从眶下裂向外侧锯开颧骨，在额鼻缝作横向切开，在眶上切迹(孔)内侧锯开对侧眶上缘。将包括颧弓和眶缘的骨块取下。颞肌进一步下翻。从后向前分离中颅窝底硬脑膜，显露岩骨前表面的弓状隆起、岩浅大神经、脑膜中动脉、下颌神经(V，)、上颌神经(V2)和眶上裂下面。切断岩浅大神经和脑膜中动脉。切除蝶骨大翼，开放圆孔和卵圆孔。切除卵圆孔和棘孔后内方的骨质即可显露岩骨段颈内动脉的水平部。如要显露垂直部，则需磨除耳咽管，岩骨段颈内动脉的膝部在其内侧，继续向下磨开颈动脉管即能显露垂直部。随岩骨段颈内动脉水平部向前到其进入海绵窦处，切除卵圆孔内侧的骨质。进一步切除蝶骨大翼的前上部，完全开放眶上裂。切除翼突根部骨质，从侧方进入蝶窦。为利于肿瘤切除，有时需切断上颌神经。磨开蝶骨平板进入蝶窦。开放视神经管，切除视神经和海绵窦内侧的蝶骨壁。为避免术后脑脊液漏、感染和因感染所致的颈动脉破裂，所有硬脑膜开放处都应修复。多数情况下可利用由双侧眶上动脉和颞浅动脉前支供血的带蒂瓣（包括骨膜、帽状腱膜和额肌)来作重建，铺在颅底，覆盖硬脑膜和颈动脉。如该瓣不够长，可在一侧眶上水平横断之，仅保留一侧的供血，这样蒂瓣可经蝶窦引入颞下窝。若肿瘤切除后遗有较大空腔或与口腔、咽部、体表广泛沟通，应取腹直肌瓣或背阔肌皮瓣填塞重建，覆盖所有裸露的硬脑膜、重要血管和污染的腔隙。将包括颧弓和眶缘的骨块复位固定。额颞骨瓣复位固定。最后缝合头颈部切口。

     颅颈交界区肿瘤治疗采用手术切除，属硬膜内者多采取枕下极外侧人路；硬膜外者可选口咽人路、颈前侧方人路或下颌—颈人路；背侧型和背外侧型肿瘤显露较容易，一般采取枕下或旁中线人路，肿瘤多可获得全切除效果。

3.4术中注意事项

     颅眶沟通瘤肿瘤切除后，彻底止血冲洗，细丝线间断缝合眶骨膜，并用明胶海绵覆盖。放置引流管，按常规方法关颅。包扎伤口时，应将术侧眼球用纱布团覆盖，连同额部伤口一并用绷带加压包裹。颅鼻沟通瘤术后应用止血、抗感染药物治疗。术后3~5天取出鼻腔填塞物，如早期发生脑脊液漏，应取半坐位，并做脊髓蛛网膜下腔持续引流。对病理证实肿瘤为恶性者，术后一个月开始放疗。应用颞下—颞下窝—额下颅底入路切除肿瘤需作广泛解剖分离，可能出血较多，应及时补充血液或血浆。不宜过多应用晶体溶液，以免引起术后广泛严重的水肿。分离腮腺时慎勿损伤面神经。在颈部显露颈动脉时勿损伤后组颅神经。切除眶顶、眶外侧壁和切开眶缘时避免损伤眶内容。在中颅窝和颞下窝解剖分离开放颈动脉管时不可伤及颈动脉。肿瘤切除后残腔的填塞，硬脑膜的严密修复，裸露硬脑膜、重要血管和污染腔隙的覆盖，对防止术后脑脊液漏和感染殊为重要。

3.5术后处理

     凡术中硬脑膜修复不够严密者，术后腰穿置管保留2—3d，以持续引流脑脊液。术区引流管2—3d内拔除。术前开始的广谱抗生素治疗维持到拔除引流管时。若有感染征象，则应适时延长。术区与口咽部沟通者，术后应注意口腔清洁，早期宜经胃管进食。

4.并发症及其防治

     颅内外沟通瘤主要并发症是出现脑脊液漏和感染、颅神经损伤与大血管（颈内动脉）损伤，如开放颈动脉管或分离切除肿瘤(可能包绕动脉)过程中万一损伤颈内动脉，后果严重，对此应有充分准备。在颅眶沟通瘤，可能会出现视力损害加重、眼球运动障碍、眼球内陷或搏动性突眼等。颅鼻沟通瘤手术并发症主要是感染和脑脊液漏，另外，如术中过分上抬额叶，或颅底修补不善，则可引起额叶挫裂伤和脑膜脑膨出。这些并发症其防治在术前准备与手术操作中应高度重视。

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