垂体腺瘤经鼻-蝶窦入路显微外科治疗

第四军医大学西京脑科医院神经外科
章翔 费舟 付洛安 张剑宁 刘卫平 蒋晓帆 宋少军

     垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，约占经手术治疗颅内肿瘤的15%。自1909年Cushing等首创经鼻-蝶窦手术治疗垂体腺瘤以来，该治疗方法已为广大神经外科医师所采用，并获得很好疗效。本学科自1982年开展这一手术以来，已经施行了来自全国各地的4280余例脑垂体腺瘤摘除手术，其中微腺瘤815例（占19.0%），大型腺瘤3465例（占81.0%），疗效显著。特别是近几年来，我们改良了经蝶手术方式，一般情况下均采取经单鼻孔-蝶窦入路手术，使得手术更为快捷，术时只在一个鼻孔内作一很小的切口，对头面部不造成任何外表的影响即可完成肿瘤摘除手术，深受病人及家属的欢迎。我们的经验撰写出多篇学术论文，先后在国际及国内学术大会报告，并发表在国内、外著名医学杂志上, 如：《Surg Neurol》、《Surg Oncol》、《J Clin Neuroscience》、《Chin Med J》、《中华医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《中华外科杂志》等。

     为使一些患者对本病的临床征象和手术治疗情况有一基本的了解，特撰写此文，供患者选择治疗时参考。

一、症状与体征

    主要为内分泌改变及视力、视野障碍，部分病人伴有头痛及颅内压增高等症状。根据内分泌激素检测，可将肿瘤分为非功能性和功能性肿瘤（包括GH腺瘤，PRL腺瘤，ACTH腺瘤和TSH腺瘤等）。

二、影像学检查

     头颅X线片、CT扫描或MRI检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层摄片常可显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描，可显示肿瘤的大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。MRI能更清晰地显示肿瘤的形态及其与周围结构的关系，尤其对垂体微腺瘤的诊断更有价值。根据影像学检查所见，参照Hardy的垂体腺瘤分级标准，临床上垂体腺瘤又可分为五级，即：1级 肿瘤直径在10mm以内，在鞍内生长；2级 肿瘤向鞍上伸展达10mm，充填了鞍上池；3级 肿瘤向鞍上扩展10mm~20mm，使第三脑室上抬；4级 肿瘤向鞍上扩展20mm~30mm，充填了第三脑室前部；5级  肿瘤向鞍上扩展>30mm，达侧脑室门氏孔，常合并梗阻性脑积水。此种分级的1级为微腺瘤，2、3级为大腺瘤，4、5级为巨大腺瘤。

三、手术治疗

     手术在全身麻醉下施行，患者取卧位，头后仰300，气管的麻醉插管固定于左侧口角。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后，在手术显微镜或神经内镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，为使突入鞍上的瘤块获得彻底切除，于患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢地注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块推挤进入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20ml~60ml，少数为80ml。若ICP>5.33kPa，则应特别慎重，注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内用小片明胶海绵填塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补，局部应用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用碘仿或油沙条堵塞。

四、术后经过及并发症

     术后应用抗菌素控制感染，鼻腔内填塞物于第2-4天拔除，采用经单鼻孔-蝶窦手术入路者，术后无须拆线。若采取经唇下-鼻中隔-蝶窦入路或经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路手术，因切口很小，用可吸收线缝合伤口也不须拆线。术后并发症最常见的为多饮、多尿，其次为CSF鼻漏和发热等，均可采取积极措施治疗而获得治愈效果。

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