五、讨论

（一）经鼻-蝶窦手术发展优势

     垂体腺瘤经鼻－蝶窦手术经历了八十余年的实践与发展，使这一治疗技术已日臻完善。尤其是60年代以来，Hardy教授倡导使用手术显微镜，以及近期倡用的神经内窥镜，借助其放大及照明优势，使术野显露大为改观。这不但能使医师清楚地辨明肿瘤的大小及边界，较为彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，而且可避免术后因垂体损伤导致的机能障碍。七十年代以来，随着手术显微镜、神经内窥镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，垂体腺瘤、特别是微小腺瘤的早期或超早期诊断已成为可能。垂体腺瘤的手术不再是满足于视神经减压，而要求达到减少激素分泌亢进、使之彻底根治为目的。因而，垂体腺瘤经鼻－蝶窦入路手术方式已受到极大重视，并得到了长足的发展。根据我院近15年来的实践经验证明，经鼻－蝶窦手术不仅对微腺瘤、而且对突破鞍隔的大型垂体腺瘤的治疗均有很好的效果。这些年来，我们对垂体腺瘤的治疗采取经单鼻孔－蝶窦手术入路的比率较高，患者术后一般恢复较快，且并发症少，一般无手术死亡。充分说明本术式具有明显的特点和优势，是值得广为开展的一种治疗手段。

（二）经鼻-蝶窦手术适应证选择

     非功能性和功能性垂体腺瘤手术的目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压；后者在于将肿瘤切除后，尽快地恢复神经内分泌功能。鉴于经鼻-蝶窦手术切除垂体腺瘤有着许多优点，因此，掌握本手术入路的适应证十分重要。多年来，我们参考国内外有关本术式的文献报道，在选择手术适应证方面已积累了一定的经验。我们认为，下述几点是经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术的适应证：1.垂体微腺瘤；2.垂体腺瘤向蝶窦内侵犯；3.视交叉前置型垂体腺瘤；4.垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地柔软；5.高龄、体弱，不能耐受开颅手术者。禁忌证为：1.垂体腺瘤向鞍上扩展呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬；2.瘤体大部分位居鞍上，呈倒立葫芦型；3.副鼻窦及鼻腔有炎症。
通常认为，垂体腺瘤向鞍上扩展采用经鼻-蝶窦手术有一定难度，但随着手术经验的积累，使得一些过去认为难以施行的手术已成为可能。许多学者指出，对于大型垂体腺瘤经鼻-蝶窦手术切除，只要适应证掌握得好，且术中操作细心，可顺利而安全地完成手术。日本Satio教授等的经验表明，向鞍上扩展>30mm的大型垂体腺瘤，经鼻-蝶窦入路手术效果很理想，术后随访（平均10 年）结果表明，74%患者症状消失。

（三）经鼻-蝶窦手术操作要点

     经鼻-蝶窦入路的基本要求是手术经由蝶窦、打通鞍底、显露垂体前叶。探查并切除肿瘤组织，防治术后并发症。目前应用较广的三种入路为：经唇下-鼻中隔-蝶窦入路；经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路和经单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路。可根据患者情况灵活掌握手术入路，如经唇下-鼻中隔-蝶窦入路和经单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路，均无损面容，但经唇下-鼻中隔-蝶窦入路，术后上门齿在一段时间内会有酸胀、麻木感；经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路，其解剖路径稍短，但鼻前庭处稍有手术痕迹。

     为避免术中及术后出现严重并发症，特提出以下操作要点，以供参考：1.依CT冠状及轴位扫描片确定蝶窦及鞍底入路标志，一般蝶窦中隔多位于鞍底中心部，以此为标志进入鞍底，或不必借助X线定位；2.使用微型磨钻严格沿蝶鞍中心部打开鞍底，不可偏离中线，以防伤及颈内动脉或海绵窦；3.对向鞍上扩展的大型垂体腺瘤，应先将鞍内瘤块切除，然后采用蛛网膜下腔注射生理盐水、增高颅内压的方法，促进鞍上瘤块向下移至术野，以利于切除；4.肿瘤切除后鞍隔下降，此时有CSF溢出，应取肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修复，防止术后CSF鼻漏；5.对于小儿或蝶窦发育不良者，可在X线监视下，用高速微型磨钻打通“甲介型”蝶窦进入鞍底，以便于切除肿瘤。

附图：

　　A 　　　　　  　　　　　　　  　　　　　　B
图1: 38岁女性，垂体微腺瘤经单鼻孔-蝶窦手术前、后MR扫描（矢状位）
A. 肿瘤在鞍区生长；B. 手术完全切除肿瘤，视神经及脑垂体形态正常

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